敲黑板！抓住“三个重点”建设城市医联体！

2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求到2020年，形成较为完善的医联体政策体系，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。据了解，截至2018年底，全国所有三级公立医院都参与了医联体建设，共组建城市医疗集团1860个，县域医疗共同体3129个，跨区域专科联盟2428个，面向边远贫困地区的远程医疗协作网5682个，1720家社会办医疗机构加入医联体。其中，涌现出来一批优秀典型。比如上海崇明、江苏镇江组建的紧密型医联体，实现优质医疗资源下沉和区域内资源共享；浙江省推进“双下沉，两提升”工作，加快推进县域医共体建设，带动提升乡村两级医疗卫生服务能力；全国组建了胸痛中心、脑卒中中心、肿瘤治疗中心等并形成网络，提升急性心脑血管疾病、肿瘤等重大疾病的救治能力；浙江省舟山市建立远程医疗协作网，让分散在不同岛屿的居民享受到优质的医疗服务。8月22日，健康界参加国家卫生健康委医政医管局、国家卫生健康委卫生发展研究中心召开的“城市医联体建设工作推进会”，获悉了3个医联体建设过程中的重点“考点”。 明确网格化布局 “试点城市医联体网格化管理要坚持统筹规划，充分整合区域内医疗资源，避免无序竞争、跑马圈地。”国家卫生健康委医政医管局副局长邢若齐表示，完善城市医联体服务体系网格化布局，要创新机制体制，按照规划发展分区包段防治，结合行业监管的原则，网格化布局管理医联体，推动医联体向紧密型方向发展。网格化建设城市医疗集团是根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗资源分布等因素，将服务区域划分为若干个网格。整合网格内医疗资源，组建由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，其他若干家医院、社区卫生服务机构、护理员、专业康复机构等为成员的医疗集团。由医疗集团统筹负责网格内居民健康管理、疾病诊治、康复护理等工作，牵头单位总负责。8月上旬，台风利奇马来袭，使得位于东南沿海的浙江省15个市区县遭受不同程度灾害，在台风救援过程中，城市医疗集团作用凸显。“我们发现，灾难到来的时候城市大医院主动调派人手加大在县级医院的人员投入，主动接诊转诊，县级医院增加人力到乡镇卫生院，去做一些消杀方面的健康宣教。”浙江省卫生健康委医政医管与药物政策处副处长徐飞鸿介绍说。面对灾疫服务能力的提升，得益于浙江省在“双下沉，两提升”的政策指导下建成了526个医联体和161个医共体，并不断完善管理模式、运行机制、服务模式，省内实现网格化全覆盖。同样的，在山东日照也形成了完善的医联体网格化布局。据山东省日照市卫生健康委党组书记张玉新介绍，日照以城区4家二级以上医院为龙头，把城区划分为4大片区、334个社区网格，市人民医院牵头日照经济技术开发区、市中医医院牵头山海天旅游度假区、市中心医院牵头东港区、岚山区人民医院牵头岚山区，市区、镇街、村居三级联动，建设4个紧密型医共体。在此基础上，市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院牵头，分别联合区县综合医院、中医医院、妇幼保健机构和社会办医机构，建立3个城市医疗联合体，整合贯通市、区、镇、村四级资源，构建“牵头医院+片区+社区网络”管理体系。医联体的网格化的布局使得医联体内部各成员单位都能各司其职。然而因为医联体内各成员单位级别不同，侧重不同，谁来挂帅管理，如何协调统筹也是难题。 统一管理机制 “完善城市医联体运行管理机制要制定医联体章程，规定牵头医院与其他成员的责任权利和义务，明确利益共享机制。”邢若齐说。城市医联体建设工作涉及面广，需要财政、医保、物价等各方面的支持，配套政策有效落地才能引导医联体内建立利益共享机制。建立紧密型医联体的目的是医疗服务的同质化管理。浙江湖州距离省会杭州只有75公里，高铁只需20分钟；距离上海150公里，高铁只要1个多小时，几年前，湖州百姓去上海、杭州看病是常态。2018年9月以来，湖州市深入推进医药卫生体制改革，积极探索市、区两级城市医联体建设，使群众就医满意度不断提升。长兴县、德清县先后被国务院通报表彰并授予“综合改革成效明显县”。按照“一盘棋”“一家人”“一本帐”县域医共体改革的基本思路，2019年6月，在城市健康服务联盟的基础上，通过整合市、区两级医疗卫生资源，组建了湖州市中心医院医疗保健集团和湖州市第一人民医院医疗保健集团，探索了一种以城市医联体为抓手的一体化模式。“解决思想认识问题是城市医联体建设的难点和关键点。”浙江省湖州市卫生健康委医政医管处处长胡小军说。由于人、财、事、物分属市区两级政府，这一模式牵涉到运作体系的重新构架，利益格局的重新调整，权责关系的重新界定。最终，市区之间就“城市医联体”建设形成了广泛共识。市政府办公室下发《湖州市城市医疗卫生服务共同体建设实施方案》，确立了“构建城市医疗卫生服务新体系、建立城市医疗卫生管理新体制、完善城市医疗卫生运行新机制”等6个方面22项具体任务。同时，明晰了权职清单。界定“管委会”及其成员部门间的权职清单，形成齐抓共管，协同推进的改革合力。界定了市、区卫生健康行政部门以及医疗保健集团相互间的权职清单。界定了集团内部牵头医院与成员单位间的职责清单。此外还建成了医联体运行构架。完成机构变更和人事任免，赋予集团内部人、财、事、物充分自主权。全面建成业务运行组织体系，集团内建立了涵盖人力资源、财务管理、信息管理等“九大管理中心”，实行扁平化管理。出台配套文件，明确城市医联体业务与管理的基本要求。统一集团标识标牌、服装、LOGO，推进同质化管理，营造“一家人”氛围。通过这一系列的措施，自3月份湖州市城市医联体挂牌试运行以来，成员单位诊疗量较去年同期增长率稳定在20%以上，1～7月基层就诊疗达85.2%，“病了就往大医院跑”的现象得到了缓解。而作为公立医院综合改革首批国家级示范城市和全国推进医联体建设四个典型城市之一的江苏省镇江市更是进行了治理侧实质性改革，理顺了管理体制和运行机制。据江苏省镇江市医疗集团党委书记、院长邵教介绍，镇江市医疗集团成立了公立医院管理委员会，成员包括市委组织部、人社局、医保局等部门，委员会办公室设在市卫生健康委。同时医疗集团完善了集团法人、医院法人治理，在运行层面，集团实行党委领导，集团院长在理事会授权下负责全面运营管理。在决策层面，医院实行党委领导下的院长负责制，院长组阁管理团队。集团制定了《镇江市医疗集团理事会章程》明晰权责。通过近年来的改革，镇江市全市慢性病60%以上在基层管理，群众看病就医负担进一步减轻，城乡居民健康综合素养连续5年全省第一。除了管理机制要转变，在医联体建设中，另外一个核心是探索医保的支付方式的思路转变，引导建立利益共享机制。 建立利益共享机制 图源：图虫创意医联体内的医保支付方式更需要全局统筹。会上，邢若齐也指出，健全城市医联体保障机制要推进医保支付方式改革。最核心的措施就是以医联体为单元，实行医保总额打包付费，建立结余留用、超支合理分担机制。结余的医疗收入可用于开展业务工作和提高医务人员待遇，引导医联体规范诊疗行为。作为全国首批医联体试点，上海市崇明区卫生健康委、医保局共同研究细化医保总额结余分配方案，促使医疗机构执业行为积极主动向以健康为中心转变。“上海市崇明区制订以推进分级诊疗为主的综合清单、以按病种付费为重点的正面清单、以监督违规行为为机制的负面清单等三个改革清单制度，撬动紧密型医联体改革。”上海市崇明区卫生健康委副主任朱胜利介绍，同时，进一步做实医保结余资金留用机制，充分调动医疗机构和医务人员积极性。开展单病种付费试点，目前已遴选103个单病种，实施DRG管理，促使医院主动降低药品、检查检验、均次费用，进一步降低个人自付比例，不断提升医疗收入、技术性劳务收入和群众满意度。在支付机制创新方面，四川省则对医保资金的支付范围进行了细化，拉开了不同等级不同区域的报销比例。“我们明确规定不开转诊单，报销比例就显著下降。同时就向上转诊不补差额，向下转诊免门槛。”据四川省卫生健康委医政医管处副处长赵洪伟介绍，“目前省医保局、省财政厅等主要部门已经基本上同意了我们总额预付结余留用超支负担的支付方式改革，目前已经确定了十余个县准备推动这项工作。”四川省卫生健康委副主任宋世贵在会上介绍，目前，四川省共有医联体817个，其中城市医疗集团71个，目前全省患者总体就医满意度达到91.85分。据了解，2018年四川省双向转诊上下人次分别达到67万和78万，首次逆转了上转容易下转难的局面。除了区域布局、管理机制、医保支付方式改革这些重点难点外，对于医联体建设工作，健康界将持续关注。